Inschrijfformulier

2e Hartfalen Symposium Midden-Nederland

Naam(Vereist)

Titel Initialen Voornaam Achternaam

E-mailadres(Vereist)

Functie(Vereist)

Ziekenhuis(Vereist)

BIG nummer of registratienummer(Vereist)

Dieetwens

vegetarisch

veganistisch

glutenvrij

anders, ik meld mijn dieetwens in het veld 'opmerkingen' hieronder

Uw opmerkingen / wensen

Ik wens op de hoogte gehouden te worden van nascholingen en symposia van DOEN congressen en evenementen.

ja, ik ontvang graag een uitnodiging per e-mail over nascholingen

nee, dankjewel

Ik wil graag meer informatie over een van de sponsoren van dit symposium

ja graag ontvang ik info over Novartis. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden

ja, graag ontvang ik info over AstraZeneca. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden

nee, dankjewel