Inschrijfformulier sprekers en sponsoren vierde Refereeravond Cardio Educatie Zuidwest-Nederland

Geschreven door Astrid Potjes op 27 september 2026. Gepost in Geen categorie.

Inschrijfformulier vierde Refereeravond Cardio Educatie Zuidwest-Nederland

Geschreven door Astrid Potjes op 27 september 2026. Gepost in Geen categorie.

"*" geeft vereiste velden aan

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Wat is uw naam? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw functie? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

In welk ziekenhuis (of zorginstelling) bent u werkzaam?*

Wat is uw BIG nummer of registratienummer?*

Wat is de accrediterende instantie waar we uw punten bij kunnen schrijven?^*

^Aan Physician Assistants wordt een bewijs van deelname verstrekt. Dit bewijs kan door uzelf worden opgevoerd in uw dossier.

NVVC

VSR

NAPA

Anders

Heeft u een dieetwens?

Ja, ik heb een dieetwens.

Nee

Vul hier uw dieetwens in.

Wilt u op de hoogte gehouden worden van congressen en symposia door DOEN congressen en evenementen?

Ja, ik ontvang graag een uitnodiging per e-mail over nascholingen.

Nee, dankjewel.

Op welke manier bent u attent gemaakt op deze Refereeravond Cardio Educatie Zuidwest-Nederland?

Inschrijfformulier Regionale Ontmoetingsdag Amyloïdose Noordwest-Nederland

Geschreven door Astrid Potjes op 12 september 2026. Gepost in Geen categorie.

"*" geeft vereiste velden aan

Instagram

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Wat is uw naam?*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

U kunt één persoon meenemen naar deze Regionale Ontmoetingsdag. U kunt zijn/haar naam hieronder invullen.

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw postcode en uw woonplaats?*

Postcode Woonplaats

Wilt u aangeven welke vorm van amyloïdose u heeft?

ATTR amyloïdose

AL amyloïdose

Wild type

Anders

Geeft u toestemming om uw naam, postcode, plaats en het type Amyloïdose te delen met Stichting Amyloïdose Nederland (SAN)?*

Ja, ik geef toestemming om mijn naam, postcode, woonplaats en het type Amyloïdose te delen met SAN.

Nee, ik geef hiervoor geen toestemming.

Uw gegevens worden niet gedeeld met derden en worden alleen gebruikt voor interne doeleinden en om Stichting Amyloïdose Nederland (SAN) beter inzicht te geven.

Hoe lang bent u al gediagnosticeerd met amyloïdose?

Als u dit niet precies weet, mag dit ook een schatting zijn.

Heeft u nog aanvullende informatie die u wilt doorgeven? Vul deze dan hieronder in.