Inschrijfformulier Regionale Ontmoetingsdag Amyloïdose Zuid-Nederland

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit is een formulier om u in te schrijven voor de wachtlijst voor de Regionale Ontmoetingsdag

Ja, ik wil graag op de wachtlijst voor de Regionale Ontmoetingsdag Zuid-Nederland op zaterdag 28 februari 2026

Ik woon elders in Nederland en ontvang graag bericht zodra er een Regionale Ontmoetingsdag bij mij in de buurt plaatsvindt.

Wat is uw naam?*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

U kunt één persoon meenemen naar deze Regionale Ontmoetingsdag. U kunt zijn/haar naam hieronder invullen.

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw postcode en uw woonplaats?*

Postcode Woonplaats

Wilt u aangeven welke vorm van amyloïdose u heeft?

ATTR amyloïdose

AL amyloïdose

Wild type

Anders

Geeft u toestemming om uw naam, postcode, plaats en het type Amyloïdose te delen met Stichting Amyloïdose Nederland (SAN)?*

Ja, ik geef toestemming om mijn naam, postcode, woonplaats en het type Amyloïdose te delen met SAN.

Nee, ik geef hiervoor geen toestemming.

Uw gegevens worden niet gedeeld met derden en worden alleen gebruikt voor interne doeleinden en om Stichting Amyloïdose Nederland (SAN) beter inzicht te geven.

Hoe lang bent u al gediagnosticeerd met amyloïdose?

Als u dit niet precies weet, mag dit ook een schatting zijn.

Heeft u nog aanvullende informatie die u wilt doorgeven? Vul deze dan hieronder in.

06-25 02 58 98

info@doen-congressen.nl