Inschrijfformulier Refereeravonden Cardio Educatie Zuidwest-Nederland

"*" geeft vereiste velden aan

X/Twitter

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Wat is uw naam? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw functie? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

In welk ziekenhuis (of zorginstelling) bent u werkzaam?*

Wat is uw BIG nummer of registratienummer?*

Wat is de accrediterende instantie waar we uw punten bij kunnen schrijven?^*

^Aan Physician Assistants wordt een bewijs van deelname verstrekt. Dit bewijs kan door uzelf worden opgevoerd in uw dossier.

U kunt hier de naam van uw accrediterende instantie invullen.

Heeft u een dieetwens?

Ja, ik heb een dieetwens.

Nee

Vul hier uw dieetwens in.

Wilt u op de hoogte gehouden worden van congressen en symposia door DOEN congressen en evenementen?

Ja, ik ontvang graag een uitnodiging per e-mail over nascholingen.

Nee, dankjewel.

Op welke manier bent u attent gemaakt op de Refereeravonden Cardio Educatie Zuidwest-Nederland?

06-25 02 58 98