Inschrijfformulier 6e Hartfalen Symposium Middenoost-Nederland

"*" geeft vereiste velden aan

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Wat is uw naam? (graag invullen zoals op uw badge komt te staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw functie? (graag invullen zoals op uw badge komt te staan)*

Bij welke zorginstelling/organisatie bent u werkzaam?*

Wat is uw BIG/registratienummer?

Wat is de accrediterende organisatie?^

^Aan Physician Assistants wordt een bewijs van deelname verstrekt. Dit bewijs kan door uzelf worden opgevoerd in uw dossier.

Vul hier uw accrediterende organisatie in.

Heeft u een dieetwens?*

Vul hier uw dieetwens in.

Op welke manier bent u attent gemaakt op dit symposium?

Wilt u per mail op de hoogte gehouden van nascholingen door DOEN congressen en evenementen?

Ja, ik ontvang graag per mail een uitnodiging voor nascholingen.

Nee, dankjewel.

Wilt u meer informatie ontvangen van een van de sponsoren van dit symposium?

Ja, graag ontvang ik info over Novartis. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.

Ja, graag ontvang ik info over Abbott. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.

Nee, dankjewel.

06-25 02 58 98