Inschrijfformulier 5e Hartfalen Symposium Midden-Nederland

Geschreven door Astrid Potjes op 25 juni 2025. Gepost in Geen categorie.

"*" geeft vereiste velden aan

Wat is uw naam? (graag invullen zoals op uw badge komt te staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw functie? (graag invullen zoals op uw badge komt te staan)*

Bij welke zorginstelling/organisatie bent u werkzaam?*

Wat is de accrediterende organisatie? (Physician Assistants ontvangen een bewijs van deelname.)

Vul hier uw accrediterende organisatie of een toelichting in.

Wat is uw BIG/registratienummer?

Heeft u een dieetwens?*

Vul hier uw dieetwens in.

Op welke manier bent u attent gemaakt op dit symposium?

Wilt u per mail op de hoogte gehouden van nascholingen door DOEN congressen en evenementen?

Ja, ik ontvang graag per mail een uitnodiging voor nascholingen.

Nee, dankjewel.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

06-25 02 58 98