Inschrijfformulier spreker/sponsor 3e Leids Hartfalen Symposium

Wat is uw naam? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw telefoonnummer?*

Bent u een spreker of sponsor tijdens deze nascholingscursus?*

Wat is uw functie? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

In welk ziekenhuis (of zorginstelling) bent u werkzaam?*

Bij welke organisatie bent u werkzaam?*

Wat is uw BIG nummer of registratienummer?*

Wat is de accrediterende organisatie?

Heeft u dieetwensen?*

Vul hier uw dieetwens in.

Wilt u op de hoogte gehouden worden van nascholingen en symposia die door DOEN congressen en evenementen georganiseerd worden?

Akkoord*

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

06-25 02 58 98