Inschrijfformulier Hartfalen/Echo avonden 2025

Geschreven door Astrid Potjes op 23 maart 2025. Gepost in Geen categorie.

"*" geeft vereiste velden aan

Wat is uw naam? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw functie? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

In welk ziekenhuis (of zorginstelling) bent u werkzaam?*

Wat is uw BIG nummer of registratienummer?

Wat is de accrediterende instantie waar we uw punten bij kunnen schrijven?^*

^Er worden alleen accreditatiepunten toegekend, wanneer u deelneemt aan beide avonden.

Aan welke van de Echo/Hartfalen avonden wilt u deelnemen?*

De tweede avond op dinsdag 1 juli 2025 (Accreditatie wordt alleen toegekend, wanneer u aan beide avonden deelneemt.)

Heeft u dieetwensen?

Ja, ik heb een dieetwens.

Nee.

Vul hier uw dieetwens in.

Wilt u op de hoogte gehouden worden van nascholingen en symposia door DOEN congressen?

Ja, ik ontvang graag een uitnodiging per e-mail over nascholingen

Nee, dankjewel

Wilt u meer informatie over een van de sponsoren van dit symposium ontvangen?

Ja, graag ontvang ik info over Novartis. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.

Ja, graag ontvang ik info over AstraZeneca. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.

Nee, dankjewel.

Op welke manier bent u attent gemaakt op deze cursus?

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

06-25 02 58 98