Inschrijfformulier 4e Multidisciplinaire Benelux MGRS workshop

Geschreven door Astrid Potjes op 20 februari 2025. Gepost in Geen categorie.

"*" geeft vereiste velden aan

Wat is uw naam? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw telefoonnummer?*

Bent u een spreker of sponsor tijdens deze nascholingscursus?*

Spreker

Sponsor

Wat is uw functie? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

Bij welk ziekenhuis of organisatie bent u werkzaam?*

Bij welke organisatie bent u werkzaam?*

Wat is uw BIG nummer of registratienummer?*

Wat is uw geboortedatum?*

Heeft u dieetwensen?*

Nee

Ja, ik heb een dieetwens

Vul hier uw dieetwens in.

Wanneer u nog extra informatie wilt doorgeven of opmerkingen heeft, kunt u deze hier vermelden.

Bijvoorbeeld welke dagen u aanwezig bent..

Wilt u op de hoogte gehouden worden van nascholingen en symposia door DOEN congressen?

Ja, ik ontvang graag een uitnodiging per e-mail over nascholingen

Nee, dankjewel

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

06-25 02 58 98