Inschrijfformulier Nationaal Hartfalen Symposium 2025

Geschreven door Astrid Potjes op 31 januari 2025. Gepost in Geen categorie.

Wat is uw naam? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Wat is uw e-mailadres?*
Wat is uw functie? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*
In welk ziekenhuis (of zorginstelling) bent u werkzaam?*
Wat is uw BIG nummer of registratienummer?
Wat is de accrediterende instantie waar we uw punten bij kunnen schrijven?^
^Indien er accreditatie wordt toegekend voor uw beroepsvereniging.
Heeft u dieetwensen?*
- Ja, ik heb een dieetwens.
- Nee.
Vul hier uw dieetwens in.
Wilt u op de hoogte gehouden worden van nascholingen en symposia door DOEN congressen?
- Ja, ik ontvang graag een uitnodiging per e-mail over nascholingen
- Nee, dankjewel
Wilt u meer informatie over een van de sponsoren van dit symposium ontvangen?
- Ja, graag ontvang ik info over Novartis. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.
- Ja, graag ontvang ik info over Pfizer. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.
- Nee, dankjewel.
Op welke manier bent u attent gemaakt op dit symposium?
Akkoord*
Ik ga akkoord met de inschrijfvoorwaarden en het privacybeleid
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

06-25 02 58 98