Inschrijfformulier Nier op Schier

Inschrijfformulier 2e nascholingscursus Casuïstiek in de nefrologie 'Nier op Schier'

Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Naam ziekenhuis*
Afdeling (t.b.v. factuur)*
Factuuradres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Uw functie*
Uw BIG-nummer*
Uw geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Uw e-mailadres*
Uw 06-nummer:*
Ik wil graag dat er voor mij een bootticket wordt geboekt*
- van Lauwersoog naar Schiermonnikoog op 13 mei 2020 om 18.30 uur
- van Schiermonnikoog naar Lauwersoog op 15 mei 2020 om 16.30 uur
- nee, dank je; voor mij hoeft geen ticket geboekt te worden
Ik deel graag een kamer met een andere deelnemer.*
- Nee, ik wil graag een kamer alleen.
- Jazeker, ik deel graag een kamer.
Graag deel ik een kamer met: (graag hieronder de naam invullen)
Opmerkingen, dieetwensen
Inschrijfvoorwaarden*
- Ik ga akkoord met de inschrijfvoorwaarden:

Inschrijfvoorwaarden:

Inschrijving geschiedt op volgorde van binnenkomst.
Na aanmelding ontvangt u een automatische bevestigingsmail.
DOEN congressen en evenementen stuurt u per e-mail een factuur van € 200,- .
Na betaling van de factuur is uw inschrijving definitief.

Bij annulering tot 15 april 2020 wordt het inschrijfgeld van € 200,- minus € 50,- administratiekosten gerestitueerd. U mag een collega in uw plaats laten deelnemen aan deze nascholing. Bij annulering na 15 april 2020 vindt geen restitutie plaats.

De inschrijfkosten van € 200,- zijn voor het nascholingsprogramma, bestaande uit:

diner op woensdagavond
de nascholingscursus op donderdag en vrijdag incl. koffie/thee/lunch
de bootovertocht van Lauwersoog naar Schiermonnikoog op woensdagavond 18.30 uur en retour op vrijdag om 16.30 uur
Mocht u besluiten op een ander moment de veerboot te nemen, dan kunt u dat doorgeven tot 29 april.
Na deze datum zijn deze kosten voor eigen rekening
overnachtingen in Hotel van der Werff op woensdag- en donderdagavond plus ontbijt
diner op donderdagavond

Uitgaven buiten het nascholingsprogramma zijn voor eigen rekening, evenals parkeerkosten in Lauwersoog.